Risques épidémiques

Les épidémies au-delà des virus : les sciences sociales associées à la réponse

La pandémie de Covid-19 a fait prendre conscience brutalement des vulnérabilités des sociétés face au risque représenté par les épidémies, et les maladies infectieuses émergentes en particulier, y compris dans des pays disposant de dispositifs de prévention et de réponse pourtant avancés. Cette crise, qui met à rude épreuve les systèmes de santé des pays les plus affectés, est à l’origine de conséquences sociales, sociétales et économiques d’une ampleur inédite depuis 1945. Ce constat doit conduire à faire évoluer et à maintenir dans le temps les capacités de résister à des catastrophes exceptionnelles futures.

Avant le Covid-19, le risque épidémique représentait déjà un champ considérable d’intervention humanitaire (fièvre hémorragique, paludisme, arbovirose, méningite, grippe, etc.) ; un enjeu omniprésent, de plus en plus visible, qui fait partie des « 10 tendances humanitaires » selon l’Integrated Regional Information Networks (IRIN). Chaque année en effet, on relève plus d’un milliard de cas et plus d’un million de décès dans le monde, imputables à des maladies à transmission vectorielle ; les maladies infectieuses diarrhéiques causant environ deux millions de décès[1].

Ce risque s’accroit d’année en année, car les épidémies et leurs caractéristiques sont en constante évolution. En 2016, la capacité vectorielle mondiale pour la transmission du virus de la dengue a atteint son plus haut niveau jamais enregistré ; elle menace à elle seule 2,5 milliards de personnes dans plus de 100 pays[2]. Par ailleurs, le changement climatique accélère l’occurrence des catastrophes et semble influencer la survenue des épidémies. Différents travaux montrent par ailleurs que les distributions de nombreuses maladies infectieuses vont changer, surtout celles qui nécessitent la présence de vecteurs pour assurer la transmission, comme la dengue ou le chikungunya. Les modèles prédisent de nouveaux territoires à risque du fait des modifications des niches environnementales, qui deviennent favorables à l’établissement des cycles infectieux. Pluies plus intenses, associées aux événements El Niño ou à la mousson en Asie, vagues de chaleur vont affecter l’environnement épidémiologique avec pour conséquence probable une augmentation de la variabilité du risque d’épidémies pour toutes les maladies liées à l’eau, transmises par des vecteurs, ou dépendantes d’animaux réservoirs sauvages. Selon l’OMS, les changements climatiques causeront annuellement 60 000 décès supplémentaires pour cause de malaria à partir des années 2030.

L’épidémiologie des maladies vectorielles est déterminée par un système complexe d’interactions et d’équilibres entre les facteurs climatiques et météorologiques, les vecteurs, l’homme et les pathogènes (virus ou parasites). Il est difficile de n’attribuer qu’à un seul facteur une évolution de l’épidémiologie des maladies vectorielles. Cela dit, on sait que les conditions sanitaires précaires, les fragilités du système de santé ou les comportements hygiéniques à risque constituent un terreau favorable à la propagation des épidémies. Ainsi, ces dernières ont plus de risques de se développer de manière disproportionnée chez des populations déjà vulnérables ou dans des communautés n’ayant pas de capacités de surveillance, de détection ou de traitement adéquates. Les pays en crise humanitaire assistent aujourd’hui à la réapparition de maladies auparavant oubliées (diphtérie). Les défis politiques et structurels de certains des pays les moins avancés favorisent la prolifération d’environnements propices au développement de nombreuses autres maladies (choléra, Ébola, paludisme, rougeole, MERS, fièvre jaune, Zika). Ces phénomènes affectent l’ensemble des populations mais touchent plus particulièrement les plus vulnérables.

Que ses causes soient exacerbées par la pauvreté chronique ou les changements climatiques, trois actions apparaissent essentielles pour répondre efficacement à une épidémie : diffuser les bonnes pratiques sanitaires dans la population, identifier rapidement les nouveaux cas, puis les prendre en charge de manière adéquate. La réponse à l’urgence sanitaire repose donc sur deux piliers complémentaires : l’approche communautaire et celle en santé publique. L’approche en santé publique permet d’investir dans des systèmes de santé résilients au climat, afin qu’ils puissent anticiper l’apparition de maladies et mener des interventions préventives et curatives. L’approche communautaire permet quant à elle de faciliter et de promouvoir l’engagement, d’une part, de la communauté des acteurs de santé dans des actions de plaidoyer et, d’autre part, de la communauté des acteurs locaux afin d’organiser la détection précoce des épidémies, leur contrôle et leur prévention[3].

Le renforcement de la résilience du système de santé couplé à cette approche communautaire permet une meilleure prise en charge dès les premiers symptômes. Face au Covid-19 par exemple, des mesures sanitaires ont été prises par de nombreux pays africains, et très tôt pour la plupart, prenant cette menace apparemment au sérieux[4]. Outre les mesures politiques[5], l’Afrique bénéficie d’une véritable expérience en matière de gestion des épidémies avec des approches spécifiques, comme l’approche communautaire qui, en-dehors du milieu hospitalier, a démontré son efficacité en matière de détection précoce, contrôle et prévention des épidémies[6].

Cependant, les Plans de Riposte visant à endiguer la propagation du Covid-19 par exemple, mettent sous tension le fonctionnement habituel de l’ensemble des secteurs des pays, et en Afrique les services de santé présentent souvent de nombreuses fragilités structurelles et se trouvent déjà sous pression en situation normale. La plupart des pays manquent de médicaments, de personnel soignant, d’équipements de protection et ont des capacités d’accueil limitées en soins intensifs. A titre d’exemple, le Niger ne compte qu’un lit d’hôpital pour 3 300 personnes et la Guinée ne disposait que d’un médecin pour plus de 12 600 personnes en 2016[7]. Ainsi, des saturations sont à craindre rapidement en cas de prise en charge massive de malades.

Aussi, le bilan des actions des acteurs humanitaires, et notamment des ONG internationales, apparait mitigé en matière de lutte contre les épidémies. Les interventions de prise en charge clinique des patients sont maintenant bien standardisées et maîtrisées par plusieurs acteurs, et certaines ONG telles que Médecins sans frontières (MSF) ont su développer de réelles capacités de réponse à l’apparition de nouvelles pandémies ces dernières années (choléra en Haïti, méningites ou rougeoles au Niger, Kala-azar au Soudan, etc.). Cependant, face au virus Ebola, à celui de la fièvre de Marbourg, ou à de nouvelles pandémies comme celles à transmission rapide et accélérée par les modifications des modes de production (pandémie aviaire H5N1) ou à l’intensification des flux de population permise par les systèmes de transports publics et aériens (H1N1), « la plupart des ONG médicales sont hors-jeu », selon l’ONG Santé Sud, et montrent leurs limites dans la gestion de crises sanitaires qui ne connaissent pas de frontières et se transforment rapidement en crise humanitaire et économique. S’ajoute à cela le fait que, parmi les spécificités du terrain africain, il y a les zones de conflits armés, qui sont des zones d’émergence de virus et qui complexifient les interventions contre les épidémies.

Une des raisons avancées de ce bilan mitigé est que les actions visant à contrôler les épidémies ne sont pas toujours performantes par manque de coordination et d’approches efficaces s’appuyant sur les capacités des acteurs locaux. Pourtant, la complémentarité entre les acteurs humanitaires, les institutions et la société civile permet des améliorations significatives en matière de prévention, de surveillance, de détection et de réponse, et la coopération est l’une des conditions nécessaires à l’engagement des communautés.

Aussi, malgré l’interdépendance des catastrophes et des épidémies et l’accent mis sur la prévention et la préparation des épidémies, les systèmes de gestion de la santé et des risques de catastrophe fonctionnent encore principalement en vase clos. Peu de professionnels de la santé ont les connaissances et la formation nécessaires pour incorporer la réduction des risques de catastrophes (RRC) dans leurs stratégies nationales de santé et leurs politiques et plans spécifiques à une maladie, et peu de responsables de la protection civile sont en capacité de prendre en compte les risques d’épidémie dans leur planification des mesures d’urgence.

Par ailleurs, en l’absence de vaccin, déterminer les facteurs qui influencent les épidémies pour mieux les prévoir est un véritable enjeu de santé publique. On sait que l’adhésion de la population aux mesures sanitaires est une des clés de leur efficacité, et que de nombreux déterminants socioculturels influent sur les comportements de prévention et de protection face aux risques épidémiques. Or on manque encore d’analyses poussées de leurs conditions d’apparition et de développement, ainsi que d’études des perceptions et comportements des populations qui y font face, ce qui permettrait d’anticiper et de réduire les impacts de la catastrophe sanitaire et de ses dégâts humains et économiques.

Une autre difficulté rencontrée par les acteurs humanitaires et sociaux engagés dans la réponse aux épidémies concerne la protection de la santé physique et mentale de leur personnel en première ligne, notamment les bénévoles. Par exemple, les acteurs humanitaires et sociaux, dont la Croix-Rouge française, se sont rapidement mobilisés aux côtés des autorités sanitaires françaises pour participer à l’effort de protection des populations face à l’épidémie de Covid-19. Et dans ce contexte exceptionnel et durable, la question de l’impact des mesures de prévention, de gestion du confinement ou d’aide aux personnes atteintes du virus, sur le bien-être physique et psychologique des personnes engagées est devenue une priorité pour ces acteurs œuvrant tant bien que mal à la continuité de leurs actions. Plusieurs études sur le SRAS ont mis en évidence les facteurs institutionnels, sociaux et psychologiques qui affectent le bien-être des travailleurs de la santé, ainsi que les facteurs associés à la résilience et à l’épuisement professionnel après l’événement[8]. D’autres travaux ont démontré l’efficacité de l’action volontaire pour soutenir les interventions de réponse à une épidémie, notamment lors de la maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest[9]. Les précieux enseignements tirés de ces recherches peuvent aider les organisations à développer des stratégies fondées sur des preuves tangibles pour la protection des personnels engagés. Cependant il existe peu de travaux s’intéressant à la participation des volontaires (en particulier les volontaires locaux) dans le cadre d’une réponse à une épidémie, contrairement à d’autres contextes d’urgence plus étudiés, comme les conflits armés[10] ou les catastrophes naturelles, et essentiellement construits à partir de méthodes quantitatives[11].

Enfin, l’action auprès des populations vulnérables ou vulnérabilisées, en amont et en aval d’une épidémie, s’avère très difficile. La crise sanitaire actuelle, et notamment les mesures instaurées pour limiter l’ampleur des vagues épidémiques successives, mettent les populations à rude épreuve, en particulier les citoyens les plus pauvres et les plus vulnérables, partout dans le monde, au Nord comme au Sud. Si les mesures sanitaires mises en œuvre pour limiter la transmission de la covid-19 ont été surprenantes, inattendues éprouvantes et difficiles à respecter pour l’ensemble des personnes, elles le furent bien plus encore pour les personnes en situation de précarité. Il apparait que ces mesures (quarantaine, isolement, confinement total de la population…) partagent une indéniable utilité sanitaire, mais engendrent également des conséquences psychologiques et sociales très importantes et encore mal connues[12]. La quarantaine, par exemple, a des impacts sur la santé mentale[13] et physique[14] des populations. Le contexte épidémique est une source de stress. L’isolement au domicile ou dans un lieu dédié à la quarantaine, auquel le public est rarement préparé, peut avoir des effets psychologiques importants[15]. Partout dans le monde, les populations les plus fragiles et isolées sont davantage exposées et voient leurs conditions de vie déjà précaires de dégrader : sans-abris, personnes âgées isolées ou dépendantes, familles monoparentales, personnes en situation de pauvreté[16], femmes[17], exilés[18]… Cette situation sanitaire exceptionnelle peut également engendrer de nouvelles formes de vulnérabilité et d’isolement, plus difficiles à repérer et à combattre, et ce dans de très nombreux domaines[19].

A n’en pas douter, le confinement, l’école à la maison, les quatorzaines, la limitation des déplacements, le port de masque, l’achat de gel hydroalcoolique et bien d’autres mesures sont des luxes sanitaires de riches, au Nord comme au Sud. Aussi, les gestes barrières imposent un certain nombre de normes comportementales à respecter. Or, comment peut-on sensibiliser des personnes au sujet du lavage fréquent des mains, lorsque l’accès à l’eau est encore une problématique non résolue dans certains pays d’Afrique ? Comment le combat contre un virus invisible peut-il devenir une priorité pour une population dont une grande partie se pose immédiatement le problème de la faim donc de la survie ? Les interventions de santé publique contre les épidémies sont l’épine dorsale de toute réponse. Ces interventions ont une logique biomédicale claire mais nécessitent une coopération des citoyens pour être efficaces. Elles sont plus susceptibles d’être acceptées et donc mises en œuvre par les populations affectées si elles sont conçues de manière à tenir compte des réalités sociales et si elles anticipent et atténuent par ailleurs leurs impacts sociaux et économiques secondaires. L’identification de ces impacts secondaires, du creusement des vulnérabilités préexistantes ou des nouvelles vulnérabilités qu’elles engendrent est donc un enjeu important de la réussite de la réponse à l’épidémie, pour tous les acteurs qui la portent.

Les régions et pays les plus pauvres sont les plus exposés[20], c’est pourquoi le continent africain est au cœur des préoccupations[21], renforcées par le fait que les mesures de réponse sanitaire impactent aussi fortement les acteurs humanitaires et sociaux et entravent leurs actions alors que leur appui apparait plus nécessaire que jamais[22]. Certaines mesures rencontrent des obstacles dans leur mise en œuvre dans de nombreux pays, notamment en Afrique[23], quand d’autres ne sont clairement pas suffisantes pour minimiser leurs impacts sociaux[24]. Comprendre quelles populations sont les plus à risque de préjudice[25] est essentiel pour façonner des approches efficaces de l’engagement du public et adapter les réponses de santé publique qui tiennent compte des inégalités sociales[26], plutôt que de les perpétuer[27]. Cet effort demande que des solutions spécifiques à chaque contexte d’intervention s’attaquent également aux causes profondes des crises humanitaires, et qu’elles soient portées par tous les acteurs humanitaires, du développement et de la paix[28].

L’objectif de cet appel est de permettre la compréhension de nouveaux modèles permettant d’envisager une réponse efficace aux épidémies et une autonomisation des systèmes de santé locaux dans le respect de leurs besoins et spécificités culturelles. Il invite à explorer les obstacles et perspectives d’une action dirigée localement et à proposer des pistes de réforme de la réponse humanitaire contemporaine. Les candidats sont particulièrement encouragés à aborder des exemples de meilleures pratiques, notamment en ce qui concerne l’approche communautaire et la santé publique, le lien entre l’action d’urgence et le développement, entre l’action humanitaire et l’action sociale. Comment aider les communautés à anticiper le risque de pandémie et à se préparer à répondre aux urgences sanitaires dans les pays où les systèmes de santé sont fragiles ? Quelles sont les approches pertinentes, faisables et efficaces pour promouvoir l’acceptation, l’adoption et le respect des mesures de santé publique pour la prévention et le contrôle d’une épidémie, et comment les impacts secondaires peuvent-ils être rapidement identifiés et atténués ?